Al finalizar el mes de abril del año en curso, se reportan en el mundo más de tres millones de afectados y doscientos treinta y tres mil muertes por el coronavirus virus SARS-2 que causa la enfermedad COVID-19.  Estados Unidos de América (EUA) ocupa el primer lugar con más de un millón de casos confirmados y más de setenta y tres mil fallecidos (Universidad de John Hopkins, CSSE).

El 11 de marzo del 2020, la organización mundial de la salud (OMS) caracterizó al brote de COVID-19 como pandemia (cdc.gov). Esta pandemia cumple con la combinación de los siete elementos descritos por Enrico Quarantelli que definen lo que es un desastre. Sin embargo, debido a su naturaleza intrínseca de pandemia viral, rompe con los esquemas de secuencia de las fases emocionales en las victimas de un desastre descritos por Farberowy Gordon in 1981. (John D. Weaver, Disasters: mental health interventions, páginas 7 y 31).

Durante esta tragedia humana, las autoridades gubernamentales, la prensa y el público en general, se han enfocado en la disponibilidad de equipos de protección personales, el lavado de las manos, distanciamiento social y otras medidas de prevención de contagio para el personal de salud, lo cual está muy bien y debe ser aplaudido por la población.  No obstante, se han tardado en hablar de la salud mental de los trabajadores sanitarios e implementar un plan de acción con intervención inmediata en esta fase de la pandemia, que evite las secuelas psíquicas del trauma.  De igual manera, no se ha establecido un plan a largo plazo que incluya tratamientos de salud mental sostenibles para la recuperación de las víctimas del sector laboral de la salud.  En consecuencia, pudiera aumentar significativamente el riesgo de padecer trastornos de ansiedad, depresión, desorden del estrés post traumático y el suicidio, principalmente en el personal de salud de primeria línea, directamente involucrados en el tratamiento de COVID-19, de los cuales, tienen mayor riesgo las enfermeras y el personal de sexo femenino (JianboLai, JAMA Netw Open. 2020 Mar 2;3; Moral Injury:EldoFrezza Md Tex Med 2019 Mar 1;115(3):4-6.)

Desde los inicios de la pandemia en China y luego en Europa, pudimos ver a través de los medios, como los trabajadores esenciales de primera fila, sufrían en carne propia las consecuencias laborales negativas de la crisis. Los videos en las redes y la televisión mostraban los rostros de enfermeras y doctores marcados por las máscaras personales de protección, acompañados de lágrimas de incertidumbre, impotencia y desesperación. En Nueva York, el epicentro de la pandemia, se han duplicado o tal vez triplicado la carga de pacientes hospitalizados en proporción a la cantidad de trabajadores de la salud disponibles. Las jornadas de horas de trabajo de paramédicos, enfermeras, doctores y otro personal de salud, parecen sobrepasar niveles nunca vistos en el sistema de salud de los EUA. Esperamos que, a pesar de las circunstancias extremas típicas de un desastre, la cantidad de horas de trabajo de los doctores en programas de residencias médicas, continúen protegidas bajo la ley de Libby Zion.

Nos llamó mucho la atención un video, en el cual la Dra. Jessica Gold, asistente de profesor de la Universidad Washington en St. Louis, Missouri, EUA, hablaba a través de la página Medpage.com, sobre daño moral o moral injury como se le conoce en inglés.  La Doctora comparte un mensaje enviado por su amigo, el Dr. Craig Spencer, quien trabaja en la emergencia de un hospital de Nueva York.  Dolor, soledad y muerte describen las horas terribles sufridas por este galeno. El llamado constante y recurrente por las bocinas del hospital alertando que otro paciente tuvo un paro cardiaco, tener que decidir qué paciente tratar primero para evitar su muerte, son solo un par de ejemplos de los tantos compartidos y que ilustran lo susceptible y tristemente desgarrador que debe ser, para un médico que se ha formado para salvar vidas, asimilar esta devastadora experiencia. Esta cruda realidad, no es exclusiva de los Estados Unidos, ya que la misma se extiende al personal de salud de casi todos los países del planeta tierra, esto incluye, pero no se limita, a países como China, España, Italia, Irán, Ecuador y la Republica Dominicana, severamente afectados por esta crisis humanitaria.

El Domingo 26 de abril del año 2020, la Dra. Lorna Breen encargada del departamento de emergencia del Allen Pavilion del Hospital Presbiteriano en Nueva York, luego de luchar contra le enfermedad COVID-19, opto por la muerte auto infligida. Dos días antes, en el condado de Queens, Nueva York, un paramédico, también se quitó la vida. Ambas tragedias, ponen en evidencia la gran carga de stress emocional que enfrentan los trabajadores de la salud al lidiar con esta enfermedad, sin precedentes, que infesta todo el globo terráqueo.

Daño moral es un término jurídico-legal que en este contexto se refiere a circunstancias traumáticas y estresantes en las cuales una persona es forzada o realiza un acto, falla en prevenirlo o experimenta un evento que contradice profundamente su creencias y expectativas morales. El daño se refleja en las secuelas que sobrevienen luego de exponerse a los eventos y se experimenta con un nivel de stress psicológico, de conducta, social y espiritual significativo. Esto ocurre generalmente cuando a alguien se coloca en una coyuntura donde tiene que actuar o ser testigo de conductas en contra de sus valores éticos y morales. (www.ptsd.va.gov, www.menteforense.com). Situaciones que demuestran como ocurriría daño moral serían las siguientes, solo por mencionar dos ejemplos, cuando un soldado debe matar a su enemigo durante la guerra o el trabajador de la salud tiene que dejar morir a sus pacientes por falta de medicamentos o escasez de equipos médicos. Culpa, vergüenza y tracción, son el terreno de reacción y pensamiento primordiales para las huellas psicológicas en las mentes de los individuos víctimas del daño moral.

El daño moral no debe ser confundido o mal utilizado como sinónimo de los términos desgaste o agotamiento laboral, conocidos como “burnout” en Ingles, ya que este último infiere que el problema está en la persona que lo padece y no en el sistema victimario, lo cual desvirtúa la perspectiva del origen del problema y, por ende, desvía el enfoque de la solución. (Wendy Dean, MD Fed Pract. 2019 Sep; 36(9): 400–402)

Existen instrumentos diagnósticos de daño moral como el cuestionario de 20 preguntas de daño moral (20-item Moral Injury Questionnaire (MIQ, 18) y la escala de eventos de daño moral (The 9-item Moral Injury Events Scale, MIES, 20).

El sistema de salud de Mount Sinaí en la ciudad de Nueva York ha estado heroicamente dándole apoyo a su personal de salud. El grupo de apoyo encontró tres prioridades centrales para mantener el bienestar de su personal durante la pandemia que son: satisfacer las necesidades básicas diarias, aumentar la comunicación de mensajes actualizados, confiables y reconfortantes, y desarrollar opciones de apoyo psicológico y de salud mental robustos. (Jonathan Ripp, Acad Med. 2020 Apr 10;10)

Tratar el daño moral en trabajadores de salud puede ser un reto, ya que estos pacientes pueden sentir vergüenza, creerse culpables y sentir temor a ser juzgados por el proveedor de salud mental. Los estudios de investigación han encontrado que el mismo tratamiento efectivo para desorden del estrés post traumático, como terapia de exposición prolongada, terapia de procesamiento cognitivo pudieran ser efectivos para los pacientes con daño moral. (Sonya B. Norman, PhD).

La asociación americana de medicina (AMA) recomienda las siguientes formas para los médicos combatir el stress durante esta pandemia COVID-19:

– Ponerles atención a sus necesidades básicas como comer, tomar agua, seguridad y suficiente sueño.

– Vigilar las horas de trabajo, asegurándose de tomar tiempo de descanso. Del mismo modo el sistema de salud debe asegurarse de que esto suceda.

– Compartir recursos de apoyo de salud mental.

– El liderazgo del país debe mostrar compasión y empatía acerca de lo que es estar al frente de esta crisis y reconocer las preocupaciones y temores de los médicos.

– Distribuir la carga de trabajo efectivamente y mantener una cultura de bienestar, dándose apoyo moral mutuamente.

Por último, es importante que el personal de salud esté alerta y bien concienciado sobre la existencia del daño moral, su potencial traumático y las repercusiones negativas para la salud mental. Así mismo, es fundamental que comprenda los aspectos más relevantes del daño moral en su ambiente laboral, dentro del marco de la pandemia COVID-19, de tal forma que sea capaz de identificarlos a tiempo, en sí mismos y en sus colegas, para prevenirlo o buscar ayuda inmediata y tratamiento, cuantas veces sea necesario.

 Por el Médico Psiquiatra Miguel R. Hernández, MD

Editorialista invitado

Sobre el autor:

Psiquiatra certificado por la Asociación Americana de Psiquiatría y Neurología (ABPN). GPS PC “Tu guía en salud Mental “. NYC, USA. Tel: 212-927-0300.